Intakeformulier | Hypnotherapie Paradijsvogel

Home
Wat is hypnotherapie
Over mij
Behandelingen
Contact
Ervaringen

Hypnotherapie Paradijsvogel

Hypnotherapie Paradijsvogel, Paradijsvogelweg 13, 1349 CA Almere, Netherlands

+31610109584

info@htpv.nl

Home
Wat is hypnotherapie
Over mij
Behandelingen
Contact
Ervaringen
Meer
- More child

Intakeformulier

Voornaam + achternaam *

Straat + huisnummer *

Postcode + woonplaats *

E-mail *

Telefoon *

Geboortedatum *

Wat is het probleem waar je doorheen wilt werken? *

Hoe belemmert dit jou in je leven? *

Kun je 3 situaties opnoemen waarbij je dit probleem ervaarde? *

Wat wil je wel? Noem minstens 3 voordelen op die je denkt te bereiken door deze sessie. Gelieve geen niet-woorden gebruiken dus graag positief formuleren. *

Neem je medicijnen? Zo ja welke? Indien nee, dan nee beantwoorden *

Heb je gezondheidsproblemen? Ja of nee, zo ja welke? Zo nee, dan graag met nee antwoorden *

Lijd je aan een depressie? *

Ja

Nee

Lijd je aan stress? *

Ja

Nee

Lijd je aan slapeloosheid? *

Ja

Nee

Heb je bepaalde angsten? Zo ja, welke? Zo nee, dan graag met nee antwoorden *

Rook je? *

Ja

Nee

Sport je? Indien nee, dan graag nee invullen. Zo ja, dan graag invullen wat voor sport *

Zou je graag op onze mailingslijst willen komen zodat u het laatste nieuws en informatie omtrent aanbiedingen ontvangt? *

Ja

Nee

Datum van invullen *

Ik heb alles naar waarheid ingevuld *

Ja

Ik heb de privacyverklaring, algemene voorwaarden en toestemmingsverklaring gelezen *

Ja

Ik ga akkoord met de privacyverklaring, algemene voorwaarden en toestemmingsverklaring *

Ja

some-randome-random

N.B. Al uw informatie blijft strikt vertrouwelijk

Hypnotherapie Paradijsvogel

Copyright © Alle rechten voorbehouden

KvK-nummer: 88995925
BTW-ID: NL003634472B68